Ein krankes Kind bleibt ein paar Tage der Schule oder dem Kindergarten fern, lässt sich von Mama und Papa versorgen und kuriert die Erkältung oder Grippe aus. So der Regelfall. Nicht immer reicht das. Von 4 Millionen Kindern unter vier Jahren wurden in der KW 48 rund 400 in Krankenhäusern behandelt. Diese schlugen zuletzt immer wieder aufgrund von Überlastung Alarm. Am 1. Dezember wandte sich die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensivmedizin, kurz DIVI, mit einer Pressemeldung an die Öffentlichkeit, in der sie von einer aktuellen Klinikumfrage berichtet, die die Situation in deutschen Kinderkliniken darstellt. Das Ergebnis hatte es in sich: Von 110 Kliniken hatten 43 kein Bett mehr auf einer Normalstation frei, 83 freie Betten gab es noch auf Kinderintensivstationen in ganz Deutschland, weniger als ein Bett pro Klinik. Von normalerweise 607 Betten konnten zu dem Zeitpunkt lediglich 367 Betten betrieben werden, 40 % fielen weg, meist aufgrund von Personalmangel.
Wir haben die Kinderklinik des Uniklinikums Aachen, das Bethlehem Gesundheitszentrum in Stolberg und das St. Marien Hospital in Düren befragt, um herauszufinden, wie die Situation vor Ort aussieht und welche Lösungsansätze es für die aktuelle Lage gibt.
Situation in Region Aachen/Düren angespannt, jedoch noch nicht dramatisch
In Düren konnten bisher alle Kinder, die eine stationäre Behandlung benötigen, aufgenommen werden, man kann dort bisher auch alle Betten betreiben, so Dr. Ulrich Pohlmann, Chefarzt der Kinderklinik am St. Marien Hospital. Dies sei jedoch nur unter enormem Aufwand für Ärzte und Pflegekräfte möglich gewesen und kann weiterhin nur gewährleistet werden, wenn das Personal gesund bleibt. Da Düren als Ausbildungsstandort für Pflegepersonal sehr attraktiv ist, gibt es dort keinen so massiven Personalmangel und alle Betten können betrieben werden – eine Ausnahme.
In Stolberg konnte bisher eine junge Patientin nicht mehr angenommen werden, man habe für sie jedoch einen Platz im Uniklinikum finden können, was ja nicht allzu weit entfernt liegt. Außerdem kann in Stolberg eine Station der Kinderklinik des Bethlehem Gesundheitszentrums mit 13 Plätzen aufgrund von Personalmangel nicht durchgehend betrieben werden.
Auch wenn im Uniklinikum Aachen so großer Personalmangel herrscht, dass auf der Kinderintensivstation von 18 Betten nur zwölf betrieben werden können, war es bisher möglich, alle Fälle aufzunehmen. Die Kinderklinik ist gut belegt, wenn auch nicht überlastet.
In Aachen und Umgebung ist die Situation angespannt, wirkt jedoch noch nicht dramatisch, alle Kinder konnten bisher wohnortnah versorgt werden, berichten die Chefärzte unisono.
Warum sind die Kinderkliniken so sehr betroffen?
Dass die Kinderkliniken im Moment massiv betroffen sind, wird auf mehrere Faktoren zurückgeführt, der Gesundheitspolitik wird dabei eine maßgebliche Rolle zugesprochen.
Häufung von RSV-Fällen – leitende Kinderärzte warnten frühzeitig vor Nachholeffekt
Immer wieder wird bei der Artikulierung der Ursachen die aktuelle Infektionswelle mit RS-Viren (Respiratorischen Synzytial-Viren) thematisiert. Professor Florian Hoffmann, DIVI-Generalsekretär, äußert in einer Pressemeldung, dass zuletzt besonders oft Kinder aufgenommen werden, die sich mit dem RS-Virus infiziert haben. „Die RSV-Welle baut sich immer weiter auf und macht bei vielen Kindern die Behandlung mit Atemunterstützung notwendig. Wir können Stand heute davon ausgehen, dass es zu dieser Behandlung nicht genügend Kinderintensivbetten gibt“, sagt Professor Sebastian Brenner, DIVI-Kongresspräsident.
Warum aber sind gerade jetzt, im ersten Winter seit 2019 ohne Lockdown und Coronamaßnahmen, die Zahlen so hoch?
Von den Kinderkliniken erhalten wir auf diese Frage die gleiche Antwort. Grund für die Häufung der Fälle seien gerade diese Maßnahmen der Kontaktreduzierung. RSV-Infektionen machen Kinder normalerweise in den ersten Jahren ihres Lebens durch und können danach eine Immunität aufbauen. Diese natürliche Immunisierung ist jedoch durch die Maßnahmen bei mehreren Jahrgängen weggefallen, die sie jetzt nachholen. Saisonal treten Virusinfekte der Atemwege vor allem in der kalten Jahreszeit auf. So kommt es nun dazu, dass viele Kinder gleichzeitig diese Infektionen durchmachen. Es handelt sich dabei aber nicht um ein geschwächtes Immunsystem, sondern lediglich um einen Nachholeffekt.
Dr. Pohlmann vom St. Marien Hospital in Düren mahnt an, dass leitende Kinderärzte auf dieses Problem bereits im Mai 2020 aufmerksam gemacht und versucht hätten, dies den Politikern zu erklären. Man hätte sich auf die aktuelle Situation dann angemessen vorbereiten können. Dies ist so jedoch nicht passiert, und das ist einer der Gründe für die aktuelle Situation. Andere Länder mit ähnlichen Isolierungsmaßnahmen erleben das Gleiche.
Fallpauschalen und Ökonomisierung der Kinderkliniken
Dr. Fischbach, Präsident des Berufsverbands der Kinder- und Jugendärzte e. V. (BVKJ), sagt: „Die Infektwelle ist aber nicht der eigentliche Grund für die katastrophale Lage. […] Die derzeitige Situation war zu erwarten. Und die Politik nimmt sie nicht nur billigend in Kauf, sie hat sie vielmehr mitverursacht, indem sie die Pädiatrie seit Jahren aushungert.“ Damit bezieht er sich auf die Ökonomisierung der Kinderkliniken und die Einführung der Fallpauschalen, die Kinderkliniken weniger rentabel machen.
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Infos zu „Fallpauschalen“
Das System der Fallpauschalen wurde 2003 unter rot-grüner Regierung von Ulla Schmidt, der damaligen Gesundheitsministerin eingeführt. Professor Karl Lauterbach galt damals als einer ihrer wichtigsten Berater.
Das Krankenhaussystem ist dual finanziert. Die Betriebskosten, also alle Kosten, die durch Behandlungen entstehen, werden von den Krankenkassen finanziert, die Investitionskosten tragen die Länder. In Deutschland wurde ab 2003 eine Reform für die Finanzierung der Betriebskosten durchgeführt.
Da Deutschland im Krankenhausbereich mit 14 Tagen im internationalen Vergleich sehr lange durchschnittliche Liegezeiten hatte, die über einen festen Tagessatz abgerechnet wurden und so der Vorwurf bestand, Kliniken behielten Patienten länger als notwendig vor Ort, um mehr Gelder zu kassieren, wurde das Finanzierungssystem nach australischem Vorbild geändert.
Ziele dieser Änderungen waren die Kostenreduzierung durch Reduzierung der durchschnittlichen Verweildauer im Krankenhaus, Herstellung von Homogenität, Transparenzsteigerung sowie das Schaffen von Vergleichsmöglichkeiten zwischen Krankenhäusern. Dabei ging es also vor allem um ökonomische Interessen und Effizienzsteigerung.
Dafür wurde ein DRG-System (Diagnosis Related Groups – diagnosebezogene Fallgruppen) entwickelt, das thematische Zuordnung (Organ, Ursache), Behandlungsart und Schweregrad erfasst und daraus eine dreiteilige DRG-Nummer bildet.
Daraus ergibt sich dann ein fester DRG-Erlös für jede Nummer, der Erlös ist dabei an den Kosten der mittleren Verweildauer eines Patienten mit entsprechender Nummer orientiert. Die Erlöse werden von den Krankenkassen gezahlt. Ein Krankenhaus, das wirtschaftlich funktionieren will, versucht den Patienten unter der durchschnittlichen Liegezeit zu entlassen.
So wurde die durchschnittliche Liegedauer im Erwachsenenbereich von 14 auf circa sieben Tage reduziert.
Auf die Kinderkliniken hatten die Änderungen in der Finanzierung durchaus negative Auswirkungen, die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin DGKJ hat sich dazu geäußert und dieses System in der Pädiatrie aus verschiedenen Gründen kritisiert.
Zwischen 1991 und 2017 ist die Bettenzahl in Kinderkliniken um ein Drittel gesunken, unter anderem durch Klinikschließungen. Im gleichen Zeitraum sind jedoch die behandelten Fälle von circa 900.000 auf über eine Million gestiegen.
Die Fallpauschalen führen dazu, dass Kinderstationen weniger Geld zur Verfügung haben als andere Stationen. Das liegt unter anderem daran, dass nur der behandelte Fall abgerechnet wird und so keine Planungssicherheit für die Kliniken vorliegt. In der Pädiatrie gibt es eine wesentlich höhere Notfallquote, Krankenhausaufenthalte sind selten geplant, 80 % sind Notfälle. Das erfordert Flexibilität und Bereitschaft, die durch die Fallpauschalen nicht gewährleistet wird.
Außerdem gibt es im Kinder und Jugendalter ungefähr 500 DRGs, die regelmäßig anfallen, in normalen Erwachsenenstationen sind es eher 200. Das deutet auf die Komplexität, dieser „Medizin im Kleinen“ hin. Für die komplexen Anforderungen werden spezialisierte Fachkräfte und eine besondere Ausstattung benötigt, die dann im Zweifelsfall nur bereitgehalten, aber nicht genutzt und somit nicht finanziert werden.
Außerdem wird für die Bedarfsplanung mit der durchschnittlichen Auslastung gerechnet, wobei aber Kinderkliniken enorme Schwankungen in der Belegung haben. Sie sind bekanntlich „wie Eisdielen, nur andersherum“, also im Sommer leer, im Winter voll. So kommt es dann zu saisonalen Engpässen, wie Dr. Frank Friedrichs, der Sprecher des Netzwerks Kinder- und Jugendmedizin Aachen e. V., erläutert.
All diese Faktoren bringen die Versorgungssicherheit für die Kinderkliniken in Gefahr und führen dazu, dass möglicherweise für einige Kinder keine wohnortnahen Unterbringungen gefunden werden können.
Änderungen in der Ausbildung: Personalmangel wirkt sich besonders in Kinderkliniken aus
Ein weiterer ausschlaggebender Aspekt, der auch mit den Änderungen im Gesundheitswesen zusammenhängt, ist der Personalmangel, der sich vor allem auf Pflege konzentriert. Bereits in der Coronapandemie war mangelhafte Ausstattung mit Pflegepersonal und die Belastung desselben in der Öffentlichkeit immer wieder Thema.
Jetzt zeigt sich dieses Problem erneut, die Kinderklinken melden einen eklatanten Mangel an Pflegepersonal. Die DIVI-Umfrage zeigte, dass 40 % der Betten meist aufgrund von Personalmangel nicht betrieben werden können. Die Gründe dafür sind auch vielfältig. Auch hier spielt wie in anderen Bereichen der demografische Wandel eine wichtige Rolle. Immer mehr über 60-Jährige gehen in Rente, man befürchtet, dass nicht genug Personal nachkommt.
Die Bedarfsplanung wird nach Jahresdurchschnittswerten festgelegt, dies führt zu saisonalen Engpässen. Außerdem wurde 2020 eine generalistische Pflegeausbildung eingeführt, das heißt, alle Auszubildenden in der Pflege machen zunächst eine zweijährige Ausbildung, die für alle gleich ist, und können sich dann im dritten Jahr spezialisieren. Dies bemängeln alle von uns befragten Kliniken, die darin eine negative Auswirkung auf ihren Bereich sehen, da sich so weniger Auszubildende für die Pädiatrie entscheiden.
Zudem übernehmen die Länder immer weniger Anteil in der Finanzierung der Krankenhäuser. Die Investitionskosten der Länder sind in den letzten Jahren erheblich gesunken, laut der Deutschen Krankenhaus Gesellschaft (DKG) habe sich die Fördersumme inflationsbereinigt ungefähr halbiert. So müssen dann Krankenhäuser Investitionen oftmals aus Kassen zahlen, die eigentlich für die Patientenversorgung gedacht sind. Zuerst gespart wird dort am Personal.
Pandemiebedingte Störungen in der Entwicklung als Belastung des Gesundheitssystems
Dr. Fischbach vom Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte bemerkt zudem weitere Belastungen bei Kindern und Jugendlichen, die am meisten unter den Lockdowns und Kontaktbeschränkungen gelitten haben. Laut seinen Beobachtungen haben viele Kinder psychische Auffälligkeiten und Entwicklungsstörungen entwickelt, die nun Diagnostik und Behandlung benötigen. Dr. Pohlmann vom St. Marien Hospital in Düren dazu: „Die Kinder haben sich – sowohl körperlich als auch seelisch – noch lange nicht vom Lockdown erholt, das Immunsystem holt nach, und der Bewegungsmangel braucht Trainingsjahre, offene Sporthallen und Schwimmbäder.“
Priv.-Doz. Dr. Heiner Kentrup, Chefarzt der Kinder- und Jugendmedizin des Bethlehem Gesundheitszentrums Stolberg, ergänzt: „Neben der psychischen Belastung beobachten wir eine Zunahme von Kindern mit Übergewicht, aber auch z. B. eine verfrühte Pubertät bei Mädchen, andererseits einen Rückgang frühgeborener Kinder; Dinge, die sich auf den ersten Blick gar nicht leicht erklären lassen bzw. noch nicht vollständig verstanden sind.“
Die Nebeneffekte der Coronamaßnahmen machen dem Gesundheitssystem zusätzlich zu schaffen.
Lösungsansätze aus der Politik
Darüber, dass die Lage aktuell nicht zufriedenstellend ist, sind sich alle Akteure einig. Bereits seit mehreren Jahren wird die Situation im Gesundheitswesen auch in den Kliniken bemängelt. Auch die Politik erkennt Handlungsbedarf. Was aber sind konkrete Ansätze, um Verbesserungen im Gesundheitswesen für Kinder zu erzielen?
Gesundheitsminister Karl Lauterbach hat sich Anfang Dezember zur Situation geäußert und unter anderem vorgeschlagen, Personal von den Erwachsenenstationen auf die Kinderstationen zu entsenden und zudem die Personaluntergrenzen aufzuheben. Außerdem rät er Eltern zum einen, anstehende Vorsorgeuntersuchungen um einige Wochen zu verschieben, und zum anderen, telemedizinische Beratung bei den Kinderärzten in Anspruch zu nehmen und die Kinder von zu Hause krank melden zu lassen.
Dr. Fischbach kritisiert, dass es Lauterbach an praktikablen Konzepten mangele. Die Idee, Pflegepersonal einzusetzen, welches keine Erfahrung in der Arbeit mit Kindern hat, und gleichzeitig die Personaluntergrenzen aufzuheben, sieht er sehr skeptisch: „Dadurch werden fachfremde Kräfte in Akkordarbeit schwer kranke frühgeborene Säuglinge, Kleinkinder und Jugendliche versorgen: ein Desaster!“ Auch in Stolberg und Düren wird dieser Vorschlag nicht positiv aufgenommen. „Es funktioniert natürlich nicht, dass Personal aus dem Erwachsenenbereich in einer Krisensituation akut aushelfen könnte, zumal auch die Erwachsenenstationen durch Krankheitsausfälle im Personal und winterliche Spitzen in der Bettenbelegung belastet sind“, so Dr. Kentrup aus Stolberg.
Außerdem merkt Dr. Fischbach an, dass viele Kinder psychische Auffälligkeiten und Entwicklungsstörungen während der Coronamaßnahmen entwickelt haben. Sie werden bei den Vorsorgeuntersuchungen erstmals diagnostiziert. „Wenn der Minister jetzt rät, Vorsorgen zu verschieben, bleiben psychische Auffälligkeiten und Entwicklungsverzögerungen unbehandelt und können chronisch werden.“ Es bleibt zu bezweifeln, dass Kinderärzte in wenigen Wochen dann die Kapazitäten haben, zusätzlich zu ihren schon bestehenden Terminen die verschobenen Vorsorgeuntersuchungen durchzuführen.
Dr. Kentrup begrüßt jedoch die von Karl Lauterbach angekündigten Änderungen im Gesundheitswesen. So wurde am 2. Dezember das zuvor diskutierte Krankenhauspflegeentlastungsgesetz beschlossen, welches auch Unterstützung für die Kinderkliniken vorsieht. Das Gesetz sieht verschiedene Reformen in der Gesundheitspolitik vor, die auch der Pädiatrie helfen sollen.
Es sollen neue Messinstrumente eingesetzt werden, um die Personalsituation zu erfassen, Bedarfe zu ermitteln und durchzusetzen. Dies soll ab dem 1. Januar 2023 in ausgewählten Kliniken beginnen, um dann Rechtsverordnungen zu schaffen, die ab 2025 verbindlich gelten sollen.
Zudem sind finanzielle Unterstützungen für Geburtshilfeabteilungen und Pädiatrie geplant. Für die Geburtshilfe stehen 2023 und 2024 jeweils 120 Millionen Euro zur Verfügung.
Für die stationäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen wird das vor der Pandemie im Jahr 2019 erbrachte Erlösvolumen weitgehend unabhängig von den tatsächlich erbrachten Leistungen garantiert, jedoch müssen dabei Abschläge hingenommen werden, wenn weniger als 80 % des Erlösvolumens erzielt werden. Zudem wird das Erlösvolumen 2023 und 2024 mit jeweils 300 Millionen Euro aufgestockt. So soll die Versorgung von Kindern und Jugendlichen gegenüber der leistungsorientierten Logik des Fallpauschalensystems abgesichert sein.
Zur Finanzierung der zusätzlichen Mittel für die Geburtshilfe und die Pädiatrie werden für die Jahre 2023 und 2024 jeweils rund 380 Millionen Euro aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds entnommen. Darüber hinaus beteiligt sich unter anderem auch die Private Krankenversicherung an der Finanzierung.
Lauterbach bezeichnet dies als „eine Grundlage für unsere große Krankenhausreform“. „Patientinnen und Patienten sollen sich darauf verlassen können, dass sie überall, auch in ländlichen Regionen, schnell und gut versorgt werden sowie medizinische und nicht ökonomische Gründe ihre Behandlung bestimmen. Dafür müssen wir das Fallpauschalen-System überwinden. Wir haben die Ökonomie zu weit getrieben.“
In Stolberg und vermutlich auch in anderen Kinderkliniken ist man froh, dass die Politik nun die Probleme und den Handlungsbedarf erkannt hat, auch wenn sie die Probleme großteils selbst verursacht hat.
Interview mit Dr. Frank Friedrichs, Vorstandvorsitzender des Praxisnetzwerk für Kinder- und Jugendmedizin in der Städte-Region Aachen e. V.
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Interviews:
Die Lage in Düren (Beitrag vom 16.12.2022)
kingkalli.de/die-lage-in-dueren
Die Lage in der Kinderklinik in Stolberg (Beitrag vom 16.12.2022)
kingkalli.de/die-lage-in-stolberg
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